Bőr rekonstrukciós sebészeti eljárások

Bőr rekonstrukciós sebészeti eljárások

Dr. Sebestyén Péter Dipl. ACVS

Tustin California USA

A plasztikai sebészet a lágysebészet részterülete, amely főleg a bőrt érintő pótló és kozmetikai beavatkozásokat öleli fel. A bőr rekonstrukciós sebészeti eljárásokat alkalmazunk a kisállat sebészetben egyes sebek zárásakor, hegszövet eltávolításánál, bőrredők és az azokhoz kapcsolódó bőrgyulladások plasztikájánál, funkciót javító műtéteknél (pl. szűk orrnyílások esetén), illetve nemkívánatos jelenségek megelőzésénél (pl. nyálcsorgás).

Bőr rekonstrukciós sebészeti eljárásokat leggyakrabban traumás sérülések zárásánál alkalmazunk, a műtét fő célja a bőrhiány területének csökkentése, vagy a seb teljes zárása. Néha így jobb vérellátást viszünk egy adott területre, ezzel segítve annak gyógyulását. A legtöbb traumás sérült beteg órákkal a baleset után kerül az állatorvoshoz. A fertőzött sebek zárásának általános szabálya, a „minél később, annál jobb”! Abban az esetben tehát, ha a seb tisztaságával vagy a szövetek vitalitásával kapcsolatban bármi kétség merül fel, a legjobb a sebet először nyitottan kezelni.

Amint a sebgyógyulás előrehaladt, a sérült, devitalizált szövetek eltávolításra kerültek, a seb késleltetett zárása elvégezhető. Kivételt képeznek ez alól a nagy kiterjedésű, törzset érintő bőrsérülések, amelyek esetében a mihamarabbi zárás a fertőzöttség gyanúja esetén is fontos a nagy felületen történő, erős fehérje- és folyadékveszteség miatt. Ezekben az esetekben azonnali zárás szükséges akkor is, ha az csak lazítóvarratokkal, lebenyekkel, vagy kereskedelmi forgalomban kapható háló alkalmazásával oldható meg.

A kezdeti sebkezelés a tisztításból, az elhalt szövetek eltávolításából, illetve a seb kötözéséből áll. A törzsön, a váll-és végbélnyílás körüli tájékon u.n. „tie-over” kötés (a sebkörüli épp bőrbe helyezett öltésekkel rögzített varróanyaggal kötjük át és így rögzítjük a kötöző anyagot a sebre) , vagy öntapadó fedőkötés fölhelyezése lehetséges nyílt sebkezeléskor. Az újabban elérhető kötöző anyagok nedves körülményeket biztosítanak a sebgyógyuláshoz, kevesebb kötéscserét tesznek szükségessé és csökkentik a fertőzések esélyét és a fájdalom mértékét.

Amint a seb alapján a sarjszövet növekedése megkezdődött, zárható a seb. Egy nagyobb seb zárásához plasztikai sebészeti beavatkozás is szükséges lehet. A sebzárás legegyszerűbben a feszülést csökkentő technikákkal segíthető. A seb feszülése csökkenthető a seb mellett ejtett egy vagy több lazító metszéssel. A lazító metszések nyitva hagyhatók, így másodlagosan gyógyulnak majd. Lazító varratokkal- pl. horizontális matracvarrattal, gombok alkalmazásával - könnyen és hatékonyan csökkenthető a sebek feszülése. A bonyolultabb, feszülést csökkentő zárási technikák - pl bowtie vagy Z-plasztika - az idültebb, végtagokon elhelyezkedő sebek zárásakor használhatók.

Nagy felületre kiterjedő sebek feszülés mentes zárása bőrlebenyekkel valósítható meg. A bőrlebenyek vérellátásuk szerint három csoportba sorolhatók. A subdermalis plexus lebenyek vagy random lebenyek a nyelüknél (tövüknél) meghagyott bőr alatti artériás plexusok anasztomózisaiból kapják a vérellátásukat. Kialakításuk tetszőleges (random), nem függ a helyi artériás bőr ág elhelyezkedésétől. Az u.n. „axial pattern” lebenyeket egy közvetlen bőrartéria látja el és az adott artéria irányulását figyelembe véve kell őket kialakítani. A subdermalis plexus lebenyek hossza a tövük szélességének kétszerese lehet, míg az axial pattern lebenyek sokkal hosszabbak lehetnek, így felhasználásuk is többrétű lehet.

Subdermalis plexus (random) bőrlebenyek: A helyi random bőrlebenyek a cutaneus trunci érhálózatával vagy végtagokon a bőr alatti artériás plexussal együtt fejthetők fel közvetlenül a seb mellett. Ezek ráforgathatók a bőrhiányra,( rotációs lebeny) vagy elmozdíthatók a seb felé (csúsztatott lebeny). A távoli lebenyeket a sebtől távolabb képezik, és a sérült végtagot közelítik a lebenyhez (direkt lebeny). Alkalmanként a direkt lebeny széleit fölemelik, összevarrják és így csővé formálják, így lehet távolabbi területekről bőrt biztosítani a sebek fedéséhez. (Indirekt cső lebeny). A távoli lebenyek kialakítása körülményes, sok időt vesz igénybe, illetve többlépcsős műtéti beavatkozást kíván a donor és a recipiens terület elválasztásának szükségessége miatt. A bőrredő-lebenyek speciális subdermalis plexus lebenyek, melyek a haskorc vagy a hónalji bőrlebeny felhasználásával jó szolgálatot tesznek a has hátulsó részén, vagy a mellkas alján lévő nagyobb kiterjedésű sebek zárásánál.

Axial pattern bőrlebenyek:

Ezeket a bőrlebenyeket közvetlenül egy bőrartéria látja el, így - mivel keringésük jól biztosított - hosszabbak is lehetnek. Több axial pattern bőrlebenyt is leírtak az állatorvosi irodalomban. Az ilyen lebenyek használatakor a lebeny túlélését illetően következetesen 80-100%-os sikerességről számolnak be a lebeny helyeződésétől függően. A leggyakrabban használt ilyen lebeny a thoracodorsalis lebeny, amely az arteria thoracodorsalishoz kötődik. Ez a lebeny használható a váll, a mellkas és a könyök területén lévő sebeknél. A lapocka tövise előtt elhelyezkedő, arteria omocervicalis által ellátott omocervicalis axial pattern lebeny szintén a mellkas oldalán vagy alján használható. A hátulsó epigastrialis axial pattern lebeny (az a. epigastrica caudalis látja el) egy nagyméretű lebeny, amely kiterjedt bőrhiányok fedésére alkalmas a combon, a haskorcnál, a törzs oldalsó részén, sőt a perineum tájékán is. Az arcon lévő bőrhiányok a nyak oldaláról felemelt, az a. auricularis caudalishoz köthető bőrlebennyel fedhetők. Az arteria circumflexa iliaca profundus által ellátott bőrlebeny az ülőcsonti régió környékén használható. A kisebb axial pattern lebenyek - pl az a. brachialis, a. temporalis superficialis, a. epigastrica cranialis - is hasznosnak bizonyultak a közelükben elhelyezkedő, kisebb bőrhiányok pótlásakor. Az axial pattern lebenyeket általában a sebre ráhajtva, rotációs lebenyként használják, ritkán azonban a tövüknél is átvágva a bőrt, csak az ellátó artériát meghagyva sziget szerű lebenyként helyezik át.

Szabad bőrlebenyek:

A teljes vastagságú, hálós szabad bőrgraftok azokon a területeken használhatók, ahol nem lehetséges az axial pattern lebenyek képzése. A szabad bőrlebenyek túlélése a graft vételének módjától, a befogadó területen a sebalap állapotától és a kezdeti graftkezeléstől függ. A szabad graft kezdetben csak a sebalapból átszivárgó plazmából táplálkozik, és ezért nagyon érzékeny a sebalappal való megfelelő kapcsolódásra. A graft és a sebalap közötti erek anastomosisa 48-72 órával a ráhelyezés után alakulhat ki, végül a szabad lebenybe az erek a harmadik napon kezdenek belesarjadni. A szabad hálós graftok általában a negyedik napra válnak kellően stabillá. A legnagyobb kihívást az első pár napban szükséges sebvédelem okozza, el kell kerülni az állat oktalan viselkedéséből eredő hibákat, a sebfertőzéseket és a kötésekkel összefüggő komplikációkat. Egyik hátrányuk, hogy egészséges granulációs szövet meglétét feltételezik, amely több napos nyitott sebkezelést tesz szükségessé. A szabad bőrlebennyel történő fedést gyakrabban alkalmazzák a végtagokon. Használhatók a testen is, azonban itt a kötözés nehézsége miatt előnyösebb az axial pattern lebenyek használata.

Microvasvularis szabad bőrlebenyek:

Az állatorvosi szakirodalomban is megtalálható a microvascularis szabad graftok átültetése. Bőrlebenyek esetében általában axial pattern lebenyeket használnak amelyeket teljesen elválasztanak az eredeti helyükről és a vérellátásukat biztosító artériát és vénát mikrosebészeti eljárással anasztomozáltatják a távol elhelyezkedő recipiens terület megfelelő vérereihez. Az eljárás előnye, hogy a bőr teljes vastagságában átültethető; valamint olyan területeken is használható, ahova az axial pattern lebenyek nem helyezhetők át a szokásos, pl. rotációs módszerrel.