A legújabb kereszteződő szalag műtétek összehasonlítása – TPLO vs TTA

Dr. Sebestyén Péter Dipl. ACVS

Tustin California USA

Az elülső kereszteződő szalag szakadás gyakori kórok a kutyák idült hátsóláb sántaságában. A betegség becsült gazdasági kihatása több mint 1.3 milliárd dollár volt 2005-ben az Egyesült Államokban (Wilke et al 2005). Az elülső kereszteződő szalag meggátolja a sípcsont cranialis irányú elmozdulását a teherviselés során. A szalag funkciójának kiesése következményes instabilitást, sántaságot és progresszív degeneratív ízületi elváltozást eredményez. Bár fiatalabb egyedeken alkalmanként találkozhatunk acut traumás szakadással is, leggyakrabban fokozatosan alakul ki a szalag fáradásos, állományi szakadása a végtag normális terhelése mellett. A folyamat genetikai háttere is feltételezhető a kifejezett fajtadiszpozíció okán, amit nem rég igazoltak is újfundlandi fajtánál (Wilke et al 2006 és 2009).

            Számos sebészeti eljárás került leírásra az elülső kereszteződő szalag szakadásos betegek kezelésére. Az eljárások célja, hogy extra- vagy intracapsularisan behelyezett implantátumokkal stabilizálják a térdízületet. A nyolcvanas évek elején egy dinamikus stabilizációs módszer jelent meg, melynek során a proximalis tibia osteotomiájával és a sípcsonti plató vízszintes felé történő elmozdításával érhető el a stabilizáció. A Tibia Plató Levelling Osteotomia neutralizálja a sípcsont cranialis irányú elmozdulását a teherviselés során (Slocum 1987). Az ezredfordulóra a TPLO lett a „gold standard” az elülső kereszteződő szalag szakadás terápiájában, különösen a nagytestű kutyák esetében. Egy 2005-ös klinikai tanulmányban a TPLO, az egyik legelterjedtebb extracapsularis módszer a „lateral suture” és az intracapsularisan alkalmazott fascia lata szalagpótlás post operatív vizsgálatát végezték el (Conzemius et al 2005). A force plate analízissel végzett vizsgálatok nem mutattak szignifikáns különbséget az alkalmazott módszerek hatásai között 6 hónappal a beavatkozások után, ezért a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a választott sebészi technika nincs hatással a végeredményre. Az eredményeket sokan vitatták, és abban az időben a TPLO-t sok sebész jobbnak tartotta a többinél. Annak ellenére, hogy továbbra is hiányzik a tudományos megalapozottság ami a módszer nagyobb hatékonyságát igazolná, a TPLO jelenleg is rendkívül népszerű technika. Ennek több magyarázata is lehet, pl. a sebész szubjektív választása, a tulajdonos kérése, illetve számolnunk kell azzal is, hogy továbbra sincs lehetőség a sebészi eljárások hatékonyságának pontos mérésére. Az is lehetséges, hogy az állatorvosok klinikai benyomása, miszerint a TPLO hatékonyabb módszer az elülső kereszteződő szalag szakadás terápiájában helytálló, de a tudományos világ jelenleg még ezt nem képes igazolni. Akármi is az oka, a TPLO továbbra is rendkívül népszerű, de egyre újabb sebészi technikákat alakítanak ki hasonló biomechanikai hatás elérésére lehetőleg kevésbé invazív módon. A tuberositas tibiae cranialis irányú elmozdítása, „Tibial Tuberosity Advancement” (TTA) 2002-ben jelent meg.

            A biomechanikai különbségek a TPLO és TTA között: Slocum állítása szerint a teherviselés során a térdízületben ható kompressziós erők párhuzamosak a sípcsont hossztengelyével. Az általa kidolgozott biomechanikai modell gyakorlatilag a tibia kompressziós tesztre épül. Ahogy a teherviselés során fellépő kompressziós erő a sípcsontot a combcsont condylusához nyomja, egy cranialis irányú erő keletkezik amit cranialis tibialis tolóerőnek nevezett el (CrTT) (Slocum 1983). Ezt a cranialis tibialis tolóerőt az elülső kereszteződő szalag és a térdízület hajlító izmai antagonizálják. Az elülső kereszteződő szalag szakadása esetén a CrTT a proximalis tibia cranialis irányú elmozdulását okozza, amit a pozitív tibia compressziós teszt is mutat. A CrTT nagysága arányos a sípcsonti plató szögével (TPA), és amennyiben a TPA-t 0-5º közé állítjuk be, a CrTT nullára csökken.

            Tepic dolgozta ki a TTA teóriát egy humán térdízületi biomechanikai modell alapján. Ebben a modellben az ízületben ható erők (total joint force) iránya a patella egyenes szalagjával párhuzamos és nem a sípcsont hossztengelyével (ahogy ezt Slocum állítja). A normális állás közben meglévő ízületi szögellés (standing angle) esetén az ízületben ható erők vektorai közt egy 10-15º-os eltérés mérhető a két módszert összevetve. Teherviselés közben, normális „standing angle” mellett (135º) a patella egyenes szalagja több mint 90º-t zár be a sípcsonti platóval. Amíg a patella egyenes szalagja és a tibia plató által alkotott szög (patellar tendon angle PTA) nagyobb mint 90º, a patella egyenes szalagja mentén ható erők egy cranialis irányú vektort is kialakítanak a femur condylusafelé mutató vektor mellett. Ahogy a térd flexioba kerül a PTA csökkenni fog és a cranialisan mutató vektor is csökkenni fog. Egy adott PTA szög elérésekor a vektor iránya megfordul, innentől caudalisan mutat majd. A PTA ekkor mérhető szögét nevezzük forduló pontnak (crossover), ami ekkor 90º. Ezek alapján a 90º-os vagy kisebb PTA esetén a térdben ható erők nem generálnak cranialis irányú erőhatást, így a térdízület stabil marad még elülső kereszteződő szalag nélkül is. Ezért a tuberositas tibiae cranialis irányú elmozdítása alkalmas arra, hogy a PTA-t 90º-os vagy kisebb szögbe állítsa be normális ízületi szögellés esetén, így nem képződik cranialis irányú erőhatás, a térd stabil marad (Tepic 2002). Ha most ezt a modellt a TPLO-ra alkalmazzuk láthatjuk, hogy ott is valójában az a cél, hogy a PTA 90º vagy kisebb legyen normális ízületi szögellés esetén. A TTA-val a PTA-nak a patella egyenes szalag felöli szárát változtatjuk, míg a TPLO-val a tibia platót rotáljuk. Azonban – a kisfokú különbség miatt ami az ízületben ható erők irányában mutatkozik (a patella egyenes szalagjával párhuzamos vagy a tibia hossztengelyével) – a korrekció mértékét tekintve a TPLO esetén a TTA-hez képest egy 5-15º-os túlkorrekció jöhet létre. Ahogy a PTA csökken, a CrTT is csökken és végül caudalis tibialis tolóerőbe fordul át. A TPLO tehát inkább magában hordja a túlkorrekció veszélyét. A caudalis tibialis tolóerő fokozott terhelést ró a hátulsó kereszteződő szalagra. Ez ideig nincs még dokumentált, TPLO következtében kialakult hátulsó kereszteződő szalag szakadás, így a két eljárás közötti biomechanikai különbség jelentősége kérdéses.

            Egy másik különbség a két eljárás biomechanikai hatása közt a femorotibialis kontakt pont (FTCP) megváltozása. A proximalis tibia ízületi felületének cranialis rotációjával a TPLO kis mértékben cranialisan eltolja a FTCP-t is. Ez csökkenti a quadriceps izom által mozgatott emelő kart, ezzel fokozott izommunkára késztetve azt. Ennek a következménye lehet a gyakorta tapasztalt patella egyenes szalag megvastagodás is TPLO-t követően.

            Technikai különbségek: általános vélemény, hogy a TTA-t könnyebb megtanulni mint a TPLO-t. Technikai hibákat mindkettőnél el lehet követni, de a TTA esetében kevéssé valószínű, hogy a hibás oszteotómia szögellési rendellenességeket okozzon. A TTA esetén kisebb a lágyrész károsítás, a biokompatibilisebb titán implantátumok is jobbak a TPLO-nál használt implantátum acéloknál. A kisebb invazivitás, a vékonyabb, biokompatilisebb implantátumok használata kevesebb posztoperatív sebgyógyulási szövődményt valószínűsít, de még nincsenek ilyen irányú klinikai tanulmányok amelyek ezt alátámasztanák.

A TPLO sokkal variábilisabb eljárás, kevesebb a kontraindikációja, szélesebb betegkörben alkalmazható. A túlzottan meredek TPA esetében a TTA nem ajánlott, de TPLO-val – esetleg azt CWTO-val kombinálva – meg lehet oldani. A TPLO lehetőséget nyújt a tibia torziójának illetve a varus vagy valgus deformitások korrekciójára is. A TTA ugyan akkor hatékonyabbnak tűnik az egyidejű patellaficam kezelésében, hiszen lehetőséget ad a tuberositas tibiae lateralis áthelyezésére a cranialis elmozdításával együtt.

            Komplikációk és klinikai eredmények: A kis számú klinikai tanulmány alapján mindkét módszer egyformán jónak tűnik, bármelyik vezethet teljes felépüléshez.